Заявление на оспаривание операции в банкомате

Форма предназначена только для первого обращения. Она не используется для повторных обращений по одной транзакции.

Общие сведения о Клиенте:

ФИО*
ИНН (Идентификационный налоговый номер)*
Номер телефона*
Email*

Детали операции:

Номер карты (первые 6 и последние 4 цифры)*
Дата и время осуществления операции*
Сумма снятия*
Валюта*
Причина оспаривания*
Опишите, пожалуйста, детали обстоятельств, вызвавших необходимость оспаривания операции*